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心血管疾病是全球人口死亡的首要原因[1]，我國更是全球心血管疾病負擔最重的國家之一，其導致的死亡占我國人口總死亡的40%以上[2]，其中動脈粥樣硬化性心血管病（Atherosclerotic Cardiovascular Disease, ASCVD）占心血管疾病死亡的60%以上[3]。
動脈粥樣硬化性疾病是指動脈粥樣硬化病變引發的重要器官血液供應障礙、進而導致器官功能紊亂的疾病，主要包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、動脈粥樣硬化性腦血管病、肢體動脈粥樣硬化、腎動脈粥樣硬化、頸動脈粥樣硬化和主動脈瘤等。ASCVD是一種與脂質代謝和炎癥息息相關的慢性進展性血管疾病，其病變過程涉及多種血管細胞[4]與炎性免疫細胞[5]，包括內皮細胞、平滑肌細胞、單核-巨噬細胞和中性粒細胞等。患者病情的輕重緩急與其病變部位高度相關。
動脈粥樣硬化的發病過程十分復雜，其確切病因尚未完全闡明，一般認為系由多種遺傳和環境因素相互作用所致。動脈粥樣硬化的發生發展機制涉及多種學說，分別有脂質浸潤學說、血栓形成學說、損傷應答學說、氧化應激學說、炎癥學說、單克隆學說、同型半胱氨酸學說、精氨酸學說、受體缺失學說、免疫反應學說、干細胞學說、表觀遺傳學說及基因調控學說和剪切應力學說[6]。
PART 01
ASCVD的主要發病機制-脂質浸潤學說
脂質浸潤學說是目前得到廣泛認可的學說之一，其認為血脂異常在動脈粥樣硬化形成和進展中發揮著重要作用，具體過程如下 [7]：
圖1 脂質浸潤學說
動脈內皮下脂質顆粒的蓄積與修飾
血液中脂質顆粒的濃度越高，動脈內皮下越容易蓄積以低密度脂蛋白（Low Density Lipoprotein, LDL）為主的脂質顆粒。過多沉積的脂質顆粒則需要依賴巨噬細胞的吞噬而清除。為了區別于血液中正常運行的脂質顆粒，便于巨噬細胞的識別，內皮下的脂質顆粒會與內膜下蛋白多糖結合并發生聚集，使其更易在酶促反應下被氧化或進行其它化學修飾。參與脂質顆粒氧化酶有內皮細胞產生的還原型輔酶II氧化酶、巨噬細胞與平滑肌細胞產生的脂質加氧酶和髓過氧化物酶等。
單核細胞的粘附與遷移
在修飾后的脂質顆粒等刺激因素的作用下，內皮細胞可產生單核細胞趨化蛋白-1，選擇性地吸引單核細胞穿越內皮細胞間隙進入內皮下的脂質顆粒聚集部位。
泡沫細胞的形成
遷移至內皮下的單核細胞在修飾后的脂質顆粒的影響下分化為巨噬細胞。巨噬細胞通過其表面的清道夫受體識別并吞噬修飾的脂質顆粒，該吞噬過程不受所攝取膽固醇量的調節。巨噬細胞吞噬的脂質顆粒可通過高密度脂蛋白（High Density Lipoprotein, HDL）轉運至內皮外，使巨噬細胞能夠繼續吞噬脂質顆粒，并最終完成清除工作。然而，如果脂質顆粒沉積過多，超過HDL的轉運能力，巨噬細胞吞噬的脂質就會不斷增多，形成泡沫細胞，最終死亡。大量死亡的泡沫細胞聚集形成脂池，并吸引動脈中層的平滑肌細胞遷移至內膜。隨后，平滑肌細胞由收縮型衍變為合成型，并產生大量膠原和彈力纖維等，包裹脂池形成典型的粥樣硬化病變。
PART 02
常見檢測指標
基于脂質浸潤學說，流行病學、遺傳學和臨床干預研究的證據充分證實：血脂、脂蛋白和載脂蛋白參與了ASCVD的病理生理過程，是ASCVD的致病性危險因素［8］。
血脂
血脂是血液中脂類物質的總稱，包括總膽固醇（Total Cholesterol，TC）、甘油三酯（Triglyceride，TG）和類脂（如磷脂、糖脂等）等。臨床上血脂檢測的常規項目為TC、TG、高密度脂蛋白膽固醇（High Density Lipoprotein Cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（Low Density Lipoprotein Cholesterol，LDL-C）等，此外，小而密低密度脂蛋白 (small dense Low-Density Lipoprotein Cholesterol，sd LDL-C)和游離脂肪酸（Free fatty acid，FFA）的臨床應用價值也在日益受到關注。
脂蛋白
脂蛋白是指血液中運送水不溶性脂類的超分子組裝體（球狀微粒），由富含膽固醇酯、甘油三酯的疏水性內核和由載脂蛋白、單層磷脂、膽固醇等組成的外殼構成。
圖2 脂蛋白的結構
脂蛋白根據其水合密度、顆粒大小和載脂蛋白等的不同，分為乳糜微粒（Chylomicron，CM）、極低密度脂蛋白（Very Low?Density Lipoprotein，VLDL）、中間密度脂蛋白（Intermediate?Density Lipoprotein，IDL）、低密度脂蛋白（Low?Density Lipoprotein，LDL）和高密度脂蛋白（High?Density Lipoprotein，HDL）。如果進一步細分，VLDL可分為5個亞類（VLDL 1-5），LDL可分為6個亞類（LDL 1-6），HDL可分為4個亞類（HDL 1-4），各亞類的表達與功能不盡一致。此外，在LDL和HDL區帶之間，還存在一種特殊的脂蛋白—脂蛋白（a）［lipoprotein(a)，Lp(a)］，它是ASCVD的一項獨立的前瞻性危險性因素。脂蛋白的物理特性、主要成分、來源和功能如圖3所示。目前臨床上脂蛋白檢測的項目為Lp(a)等，但由于脂蛋白在血液中一般呈球狀，不易直接測定，因此臨床上常通過檢測血脂和載脂蛋白的含量來間接了解血液中脂蛋白的含量。
圖3 脂蛋白的物理及生物學特性和功能
圖表來源：中華醫學會
載脂蛋白（Apo）
載脂蛋白（Apo）作為脂蛋白的重要組成部分，主要在肝臟（部分在小腸）合成，基本功能是運載脂類物質及穩定脂蛋白的結構，某些載脂蛋白還具有激活脂蛋白代謝酶、識別受體等功能。迄今已發現20余種Apo，按ABC系統命名，各類Apo又可細分為幾個亞類，以羅馬數字表示，如AⅠ、AⅡ、AⅣ、AⅤ、B48、B100、CⅠ、CⅡ、CⅢ、D、E、H、J和Apo（a）等。臨床上載脂蛋白檢測的項目為ApoA Ⅰ、ApoA Ⅱ、ApoB、ApoC Ⅱ、ApoC Ⅲ、ApoE等[9,10]。
在傳統的血脂代謝紊亂治療方案中，主要是讓患者長期定時服用降血脂藥物，包括他汀類藥物、貝特類藥物、膽固醇吸收抑制劑、前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑、高純度魚油制劑等，以改變血液中的血脂含量。在治療過程中，通過監測上述多個指標的變化實時調整用藥，來幫助患者進行嚴格的血脂控制，從而避免心腦血管事件的發生。
PART 03
靶向Lp(a)藥物檢測指標-intact Lp(a)
隨著心血管領域研究的不斷推進，對Lp(a)在心血管疾病中作用機制的理解也不斷深入，Lp(a)已成為降脂藥研發的新靶點。目前，全球范圍內尚無靶向Lp(a)的藥物獲批上市，相關產品研發進展如下：
圖4 不同類型靶向Lp(a)降脂藥物研發進展
針對Lp(a)的結構和誘導心血管疾病的病理機制，藥物研發方向主要有以下三個：
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限制Apo(a)的合成[11]：使用小干擾RNA（siRNA）藥物來靶向抑制編碼Apo(a)的LPA基因的表達，如Lepodisiran Sodium、Olpasiran、Zerlasiran；或者是使用靶向LPA基因的反義寡核苷酸（ASO）藥物來抑制合成，如Pelacarsen、IONIS-APO(a)Rx。
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限制Lp(a)的組裝[12]：使用小分子藥物與Apo(a)的初始非共價鍵KIV7和KIV8結合，從而阻斷Apo(a)和ApoB連接過程，進而抑制Lp(a)形成[13]，如LY3473329。
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持續降低Lp(a)合成：使用CRISPR-gRNA-Cas9核酸酶脂質納米粒制劑來靶向編輯Lp(a)基因，從而降低Lp(a)水平，如CTX-320。
Lp(a)由Apo(a)和包含載脂蛋白B-100(ApoB-100)的LDL類似顆粒按1：1的比例，通過二硫鍵連接而成，詳見圖5[14]。Apo(a)由肝細胞合成分泌，是一種高度多態性的親水性糖蛋白，包含被稱為Kringle的環狀蛋白質結構，含有Kringle 4(KⅣ)型和Kringle 5(KV)型兩種結構域。KⅣ有10種類型結構，KⅣ-2結構的重復次數由遺傳決定且差異巨大，從而導致Apo(a)大小的多態性，其分子大小跨度在187kDa到662kDa范圍內。除上述主體結構以外，Apo(a)還連接有一段無無蛋白水解活性的蛋白酶結構域，并且可以與OxPL結合，具有促炎活性。
圖5 脂蛋白a結構
由于Apo(a)的大小特異性，當采用針對KⅣ-2區域的抗體檢測時，若患者的Apo(a)分子小于校準液中使用的Apo(a)分子，就會得到低于患者實際Lp(a)水平的結果，反之則高于。因此，傳統的Lp(a)檢測方法一般使用多克隆抗人Lp(a)兔抗來檢測Lp(a)，以避免KⅣ-2結構重復次數對檢測結果的影響。同時該方法溯源至WHO/IFCC 國際參考試劑(SRM2B)，從而實現Lp(a)測量的準確性和標準化。但由于該方法實際檢測的是Apo(a)分子，因此無法區分游離的Apo(a)和Lp(a)分子。在常規情況下，血清中游離的Apo(a)分子僅占總Apo(a)分子的5%，因此對檢測結果無顯著影響；但使用了靶向Lp(a)藥物的患者，尤其是使用了限制Lp(a)組裝的小分子藥物的患者，其血液中的Apo(a)分子的分布比例會產生顯著變化。因此傳統方法檢測獲得的結果可能高于實際結果，從而低估藥物的療效。故針對此類藥物，應當檢測intact Lp(a)，即完整的Lp(a)。
PART 04
常用檢測方法
不同的檢測指標，所選用的檢測方法各不相同，主要分為酶比色法、免疫比濁法和Elisa法。
酶比色法
主要是將靶標物質和底物共同孵育，經過酶促氧化，生成有特定顏色的產物，在一定波長下，形成特定的吸收峰，從而檢測靶標物質的濃度。常用的檢測項目主要為血脂類。其中，對于LDL-C、HDL-C和sd LDL-C這類需要進行區分檢測的靶標物質，在孵育前會使用特定的表面活性劑來選擇性地溶解除靶標物質以外的脂類，并提前氧化分解，避免對靶標物質的檢測產生影響。隨后再溶解靶標物質中的脂類，進行酶比色法檢測。
免疫比濁法
主要通過抗原抗體的免疫反應，形成不溶的復合物，從而產生濁度，進而檢測靶標物質的濃度。常用的檢測項目主要為載脂蛋白類。其中，對于Lp(a)這類對靈敏度要求較高的靶標物質，會將抗體交聯在乳膠微球上，從而促進抗原抗體的交聯，使其在低濃度下即可產生濁度，顯著提升檢測靈敏度。
Elisa法
主要根據雙抗夾心的檢測原理，對靶標物質進行檢測。常用的檢測項目多為與藥物相關的檢測指標，如intact Lp(a)。使用抗Apo(a)抗體和抗ApoB 100抗體對Lp(a)進行檢測，從而確保檢測的是Lp(a)的完整結構，其結果不會受游離的Apo(a)和ApoB 100的影響。對于此類指標，可以同時輔以傳統的檢測方法，對二者數據進行比較，從而確證藥物的療效。但比較過程中，需要保證兩個方法的溯源一致，否則可能由于抗體特異性等原因，導致最終結果差異顯著，無法比較。
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